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Le « mensonge éthique » 2 mars, 2015

Posté par thierryperonmagnan dans : Enseignement,Maladie de Parkinson,Maladie de Wilson,Paroles de patients , trackback

Dans ce blog nous avons abordé la relation soignant/soigné, sujet admis comme incontournable en pratique soignante, mais très « polysémique ». Ci-dessous un article sur le « mensonge éthique » en soins, lui même issu du blog d’un médecin gènéraliste. Il reflète bien la pratique relationnelle quotidienne avec les patients : que dire? Comment le dire quand les choses sont difficiles comme un mauvais pronostic? Avec un souci d’honnêteté mais, sans que le message perçu soit « blessant » ou mal compris ….pas toujours facile, et toujours étroitement guidé par l’intersubjectivité entre protagonistes. D’ailleurs ce « mensonge éthique » ne vient-il pas spontanément en miroir des attitudes de coping des patients face à certains diagnostics, en neurologie en particulier  (Montel S, Bungener C. 2009)? Il paraitrait que moins le patient a de maîtrise sur sa maladie et plus il sera dans « l’évitement », plus il aura de cartes à jouer pour améliorer son sort et plus il sera dans la « résolution de problème ». Le coping d’évitement serait corrélé à un risque plus élevé de dépression, c’est à dire a une alétération de sa qualité de vie physique, psychique et sociale. Il demeure néanmoins que le principe d’une « juste » information reste du devoir (légal et moral) du soignant.

jim.gifMentez-vous (encore) à vos patients ?

 Paris, le samedi 28 février 2015 – Le culte (souvent légitime) de la transparence, le désir d’un dialogue médecin/malade marqué par une plus grande confiance et une domination moindre, le rejet d’un certain paternalisme ne prospèrent pas sans faire de victime collatérale. La première d’entre elles : le bon vieux mensonge médical. Difficile de cacher des choses, de transformer la réalité, de jouer avec les faux semblants quand on vous demande de vous montrer intransigeant sur la description des effets secondaires, quand vous vous êtes promis de ne plus (ou presque plus) infantiliser vos malades, quand vous attendez d’eux qu’ils prennent toutes leurs décisions en parfaite connaissance de cause. Et pourtant, dans les cabinets, les hôpitaux, lors de visites à domicile, les médecins, les infirmières, les kinésithérapeutes mentent encore et toujours. Usent de demis vérités, travestissent le vrai, édulcorent, dissimulent, embellissent. Sont-ils des railleurs qui font fi des nouveaux dogmes ? Non, ils ont souvent l’éthique chevillée au corps. Mais outre le tourbillon des consultations au cours desquelles, le soignant, qui n’est pas un sur-homme trouve parfois un certain réconfort, un salut à ne pas plonger dans la vérité comme dans un bain d’acide, le mensonge est parfois plébiscité comme un outil éthique.

Il y a des patients auxquels il vaut mieux ne pas tout dire, tout de go

Telle est la vision que tente de défendre, avec leur humour habituel, les trois jeunes médecins contributeurs du blog  « Deux garçons, une fille : trois sensibilités« . Dans un post récent, les trois praticiens donnent plusieurs exemples de cas dans lesquels le mensonge ne paraît pas être une entrave à la relation médecin/malade, mais au contraire une façon d’accompagner le patient et d’améliorer sa prise en charge. A travers ces anecdotes, il dessine comme un « petit guide pratique du mensonge éthique ».

Il apparaît tout d’abord que l’altération de la vérité est souvent rendue possible par une connaissance précise des spécificités des malades. Après plusieurs années, les praticiens savent presque « naturellement  » comment adapter leur message aux patients en fonction de leur sensibilité propre et de leur capacité à recevoir certaines nouvelles ou non. Le docteur Tiben cite ainsi le cas d’un patient, présentant les signes d’un syndrome coronarien aigu, face auquel il a choisi de minimiser la gravité de la pathologie, afin d’éviter « un déni du problème, voire une réaction de fuite » et le conduire ainsi doucement vers l’acceptation d’une prise en charge immédiate. Ceux qui estiment qu’il ne faut jamais cacher aux patients ce dont il souffre pourraient s’offusquer d’une telle tactique. Mais le docteur Tiben nuance : « Il n’y a pas ici de volonté délibérée de dissimuler la vérité au patient, qui finira par être mis au courant du diagnostic. La vérité, plus que masquée, n’est pas dite dans sa totalité (mensonge par omission), dans le but de protéger le patient. Temporairement. Ce type de mensonge est fréquemment utilisé en médecine lors de suspicion de diagnostics graves. La vérité est fragmentée à chaque étape des examens diagnostiques laissant ainsi au malade le temps nécessaire pour s’approprier sa pathologie d’une manière moins brutale. Ici l’échelle temps est juste plus courte, mais entre le cabinet de son médecin et la table de coronarographie, en passant par l’ambulance et le sas des urgences, de soignants en soignants, de fragments en fragments, la vérité va se construire comme un puzzle dont le psychisme du patient est l’artisan, pas seulement le spectateur terrifié. (…) Ici le mensonge par omission sert à se prémunir d’une anxiété immédiate néfaste et à déjouer d’éventuels mécanismes de défense qui pourraient nuire à la prise en charge, en particulier en la retardant. C’est un mensonge qui se fonde à la fois sur l’expertise médicale de la pathologie concernée et sur la connaissance particulière que ce médecin a de ce malade. Il s’inscrit dans le colloque singulier du médecin avec son malade, colloque au cours duquel, en conscience, le médecin va décider que l’acte de mentir est à cet instant une action profitable au malade qui permet de maintenir l’alliance thérapeutique » détaille l’un des auteurs du blog. Accepter une telle analyse consiste cependant à se détacher de positions dogmatiques a priori, nécessairement bousculées par la pratique du terrain et la diversité des patients.

Le chemin vers l’acceptation (et la vérité) peut être long

Il n’y a pas que dans les situations d’urgence ou lors d’un diagnostic que les médecins peuvent apprécier que leurs patients ne sont pas tout à fait prêts à entendre la vérité et qu’une autre forme de révélation (à la manière des médicaments à libération prolongée) est préférable. Dans le cas des maladies chroniques, chez les patients présentant une période de « crise », un moment de désespoir face à leur pathologie, le mensonge n’est pas nécessairement contre-indiqué. C’est ce que tente d’illustrer le docteur Totomathon, qui évoque comment face à une patiente atteinte de BPCO, se plaignant d’une aggravation de son essoufflement (sans nouvelle exacerbation ou autre « souci extra-thoracique » ) et repoussant l’idée d’un programme de réhabilitation respiratoire, il a choisi de lui prescrire un bronchodilatateur. « J’aurais pu dire : « Avec votre VEMS aux alentours de 30 % et votre PaO2 qui vient de passer en dessous des 66 mm-Hg au repos, [le programme de réhabilitation respiratoire] est la seule mesure efficace à prendre. Vous avez une insuffisance respiratoire chronique, les choses sont ce qu’elles sont, je comprends bien que vous soyez déprimée mais je ne peux pas faire de miracle » » admet le praticien. Cependant, il a choisi la voie d’un traitement dont il avoue ne pas « attendre grand-chose », et dont il lui a « survendu un peu l’efficacité », espérant qu’il pourra la prochaine fois lui reparler de la réhabilitation. A ceux qui se montrent très soucieux d’éviter les situations infantilisantes, une telle méthode pourrait choquer confirme volontiers le docteur Totomathon. « Mais (…) à cet « instant t  » (…) ce mensonge est peut-être nécessaire, permettant de surmonter sans trop de dommages psychologiques une période de crise. S’agissant d’une maladie chronique, dès lors que la prise en charge paraît optimale, l’entière et difficile vérité, peut sans doute attendre que la malade soit prête. Comme si la vérité pouvait être parfois une question de tempo, trouver le bon tempo nécessitant d’évaluer à chaque rencontre avec le malade où il se trouve sur le chemin de la vérité en adaptant le discours permettant de faire la route avec lui », analyse le docteur Totomathon. Là encore, on observe que c’est la connaissance du patient, qui peut conduire à un discours que d’aucuns pourraient considérer comme non parfaitement sincère. On constatera, par ailleurs, que tant l’exemple du docteur Tiben que celui du docteur Totomathon illustrent que ce n’est pas l’utilisation du mensonge qui a profondément changé entre les générations de médecins d’hier et d’aujourd’hui, mais la volonté actuelle de justifier ses stratégies, de l’inscrire dans une démarche « éthique ». Peut-être hier mentait-on avec moins de scrupules, ou avec moins de recul.

Evaluer le bénéfice/risque de la vérité

Le troisième exemple proposé par les blogueurs est exposé par Boutonnologue qui raconte comment invitée à donner son avis sur une éruption particulière chez un nouveau-né a diagnostiqué un syndrome de Miley Cirus et a dû se montrer très évasive sur les modalités de transmission de cette maladie, constatant qu’aucun des deux parents n’était atteint, bien qu’il s’agisse d’une pathologie se transmettant « sur le mode autosomique dominant avec une pénétrance de l’ordre de 100 % ». Ici, Boutonnologue remarque que la vérité n’aurait eu aucun intérêt médical pour son patient (le nouveau-né). Elle ajoute : « Quel était mon droit de médecin à révéler un « secret de famille » ; à m’immiscer dans la vie privée des patients, à révéler des faits qui bouleverseraient un équilibre, à mettre une femme, un mari, un amant, une autre femme, un enfant en danger psychique et pourquoi pas physique (…). J’ai dans l’urgence mais en conscience choisi le mensonge, j’ai pesé, le rapport bénéfice/risque et ce mensonge pour cette famille m’a semblé éthique » conclue-t-elle.

Les bons et les mauvais menteurs

Dans une autre note publiée il y a plusieurs mois, le blog avait abordé la question non pas spécifiquement du mensonge mais des « arguments fallacieux »  utilisés quotidiennement en consultation pour convaincre un malade. Evoquant, les arguments d’autorité, l’appel à la tradition et autres « sophismes », le docteur Tiben admettait qu’ils font « miroiter l’illusion de la réflexion par le bon sens ». Néanmoins, il remarquait qu’ils sont parfois des armes utiles pour « faire passer des messages aussi contre-intuitifs que « Il est parfois plus dangereux de dépister un cancer que de ne pas le faire »». D’une manière générale, à propos du mensonge, les trois blogueurs constatent qu’il n’est pas impossible que cette pratique puisse s’inscrire dans un cadre éthique. Quelques « règles »  doivent néanmoins être respectées estiment-ils, jugeant qu’il est important de «vérifier que le bénéficiaire est bien le malade et pas le médecin » ou encore de ne pas « utiliser » le mensonge comme « un instrument de pouvoir ».

Pour en savoir plus sur ce guide du savoir mentir, que certains liront avec intérêt (et plaisir) et que d’autres pourraient bouder et critiquer pour son « hypocrisie », vous pouvez vous rendre sur : https://2garcons1fille.wordpress.com/2015/02/17/everybody-lies/.

Aurélie Haroche

Commentaires»

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